Naam:

Voornaam:

Firmanaam:

Functie:

Adres bureau:

Gemeente:

Postcode:

Telefoon:

GSM:

Fax:

BTW nummer:

E-mail:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Diploma landmeter:

Behaald op:

Ander diploma:

Behaald op:

Ander diploma:

Behaald op:

Ander diploma:

Behaald op:

Plaats eedaflegging:

Datum eedaflegging:

Wenst aan te sluiten bij de KCLE

Ik verklaar in hoofdberoep te werken als:

Zelfstandige sinds:

Bediende bij:

Ambtenaar bij:

Student aan:

Studierichting:

Gepensioneerd sinds: